[별지 제11호서식]<개정 2000.6.16, 2002.1.12> (앞쪽)
□ 의 약 품 □ 의료용구			제조업		□ 허 가 □ 조건부허가			신청서			처리기간
											25일
신 청 인	제조소의 명칭
	제조소의소재지
	성 명(한자)					주민등록번호
	본 적					호주(한자) 및 호주와의 관계
	주 소
제조관리자	성 명					면 허 번 호
	주민등록번호					면허 또는 자격의 종류
품 목 명
겸업여부
약사법시행규칙 제22조제1항 또는 제32조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 의약품 또는 의료용구제조업의 허가(조건부허가)를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 담당자 전화번호 식품의약품안전청장 귀하 지방식품의약품안전청장
※ 구비서류 1. 제조업허가신청의 경우 가. 법 제4조제1항제2호 또는 제5호에 해당하지 아니함을 증명하는 진단서									수수료
									식품의약품안전청장이 고시한 금액
나. 제조관리자의 자격을 확인할 수 있는 서류 또는 제38조제4항의 규정에 의한 승인서 다. 법인등기부등본(법인인 경우에 한합니다) 라. 의료용구의 경우 식품의약품안전청장이 지정한 조사기관에서 신청업소의 제조 및 품질관리실태가 별표 4의2의 의료용구제조및품질관리기준에 적합함을 인정하는 서류 2. 제조업 조건부허가신청의 경우에는 제1호의 서류 외에 다음의 서류 가. 건물을 신축할 경우에는 대지의 소유권을 확인할 수 있는 서류 나. 기존건물을 사용하는 경우에는 건축물의 소유권을 확인할 수 있는 서류 또는 임대차계약서
							210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신 청 인				경유기관	처 리 기 관
					식품의약품안전청· 지방식품의약품안전청
	신청서 작성					▶	접수
							▼
							시설조사
							▼
							검토완료
							▼
	교부	◀					허가증 작성