[별지 제11호의2서식]<신설 2000.6.16, 2002.1.12> (앞쪽)
의약외품제조업신고(변경신고)서							처리기간
							15일
신고인	제조소의 명칭
	제조소의소재지
	성 명(한자)			주민등록번호
	본 적			호주(한자) 및 호주와의 관계
	주 소
제조관리자	성 명			면 허 번 호
	주민등록번호			면허 또는 자격의 종류
품 목 명
겸업여부
약사법시행규칙 제22조제1항·제32조제1항 및 제83조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 의약외품제조업을 신고(변경신고)합니다. 년 월 일 신 고 인 담 당 자 (서명 또는 인) 전화번호 지방식품의약품안전청장 귀하
※ 구비서류 1. 법 제4조제1항제2호 또는 제5호에 해당하지 아니함을 증명하는 진단서 2. 제조관리자의 자격을 확인할 수 있는 서류 또는 제38조제4항의 규정에 의한 승인서 3. 법인등기부등본(법인인 경우에 한합니다)						수수료
						10,000원
					210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.							(뒤쪽)
신 고 인						경유기관	처 리 기 관
							지방식품의약품안전청
	신고서 작성							▶	접수
									▼
									시설조사
									▼
									검토완료
									▼
	교부			◀					신고증 작성