[별지 제15호서식]<개정 2000.6.16, 2000.9.8, 2002.1.12> (앞 쪽)
□ 의 약 품 □ 의 약 외 품			□ 제조 □ 수입	품목신고(변경신고)서					처리기간
									10일
신고인	제조(영업)소의 명 칭			업허가(업신고, 수입자)번호
	제조(영업)소의 소재지
	성 명			주민등록번호
제 품 명(수입의 경우 수입명)					의약품 분류					전문·일반
원 료 약 품 및 그 분 량
성 상
제 조 방 법
효 능 · 효 과
용 법 · 용 량
사 용 상 의 주 의 사 항
포 장 단 위
저장 방법 및 사용(유효) 기간
기 준 및 시 험 방 법
제 조 원(수입의 경우)
비 고		분류번호 :
약사법시행규칙 제24조제2항·제43조제1항 또는 제83조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 의약품 또는 의약외품의 제조(수입)품목을 신고(변경) 합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) 담 당 자 전화번호 지방식품의약품청장 귀하
※ 구비서류 1. 식품의약품안전청장이 정하는 서류 2. 신고수리서(변경신고에 한합니다) 3. 변경사유 및 그 근거서류(변경신고에 한합니다)								수수료
								식품의약품안전청장이 고시한 금액
				210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.						(뒤 쪽)
신 고 인					경 유 기 관	처 리 기 관
						지방식품의약품안전청
	신 고 서						▶		접 수
									▼
									검 토
									▼
									결 재
									▼
	교 부		◀						신 고 수 리 서