[별지 제15호의3서식]<개정 2000.6.16, 2000.9.8, 2002.1.12> (앞 쪽)
의료용구			□ 제조 □ 수입		품목신고(변경신고)서					처리기간
										10일
신고인	제조(영업)소의 명 칭					업허가(업신고, 수입자)번호
	제조(영업)소의 소재지
	성 명					주민등록번호
제조(수입)품목		제 품 명						품목분류
		형 명
원 자 재
형 상 및 구 조
제 조 방 법
효 능 · 효 과
사 용 방 법
사 용 상 의 주 의 사 항
포 장 단 위
기 재 사 항
제 조 원 (수입의 경우)
비 고
약사법시행규칙 제24조제3항·제83조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 의료용구 제조(수입)품목을 신고(변경신고)합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) 담 당 자 전화번호 지방식품의약품안전청장 귀하
※ 구비서류 1. 제조품질관리기준적합인정서 또는 수입품질관리기준적합인정서 (필요한 경우에 한합니다) 2. 수입자 사본, 제조증명서 또는 판매증명서(수입품에 한합니다) 3. 신고수리서(변경신고에 한합니다) 4. 변경사유 및 그 근거서류(변경신고에 한합니다)									수수료
									식품의약품안전청장이 고시한 금액
					210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.						(뒤 쪽)
신 고 인					경 유 기 관	처 리 기 관
						지방식품의약품안전청
	신 고 서						▶		접 수
									▼
									검 토
									▼
									결 재
									▼
	교 부		◀						신 고 수 리 서