[별지 제15호의4서식]<개정 2000.6.16, 2000.9.8> (앞 쪽)
□ 의 약 품 □ 의 약 외 품			□ 제조 □ 수입	품목신고(변경신고)필증				처리기간
								10일
신고인	제조(영업)소의 명 칭			업허가(업신고, 수입자)번호
	제조(영업)소의소재지
	성 명			주민등록번호
제 품 명(수입의 경우 수입명)					의약품 분류				전문·일반
원 료 약 품 및 그 분 량
성 상
제 조 방 법
효 능 · 효 과
용 법 · 용 량
사 용 상 의 주 의 사 항
포 장 단 위
저장 방법 및 사용(유효)기간
기 준 및 시 험 방 법
제 조 원(수입의 경우)
비 고		분류번호 :
약사법 제26조·제34조 및 동법시행규칙 제24조제2항·제83조의 규정에 의하여 위와 같이 신고(변경신고)하였음을 증명합니다. 년 월 일 지방식품의약품안전청장 □
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡

			(뒤 쪽)
변 경 및 처 분 사 항 등
연 월 일		내 용