[별지 제15호의6서식]<개정 2000.6.16, 2000.9.8> (앞 쪽)
의료용구			□ 제조 □ 수입		품목신고(변경신고)필증					처리기간
										10일
신고인	제조(영업)소의 명 칭				업허가(업신고, 수입자)번호
	제조(영업)소의 소재지
	성 명				주민등록번호
제조(수입)품목		제 품 명				품목분류
		형 명
원 자 재
형 상 및 구 조
제 조 방 법
효 능 · 효 과
사 용 방 법
사 용 상 의 주 의 사 항
포 장 단 위
기 재 사 항
제 조 원 (수입의 경우)
비 고
약사법 제26조·제34조 및 동법시행규칙 제24조제2항·제83조의 규정에 의하여 위와 같이 신고(변경신고)하였음을 증명합니다. 년 월 일 지방식품의약품안전청장 □
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡

			(뒤 쪽)
변 경 및 처 분 사 항 등
연 월 일	내 용