[별지 제16호서식]<개정 2000.6.16, 2000.9.8, 2002.1.12> (앞 쪽)
의약품등의 안전성·유효성심사의뢰서				처 리 기 간
				가. 신약 : 60일 나. 자료제출의약품등 : 45일
의뢰인	제조(영업)소의 명 칭			업허가(업신고, 수입자번호
	제조(영업)소의 소재지
	성 명			주민등록번호
제조원	제 조 업 소 명			제 조 국
	소 재 지
심 사 의 뢰 품 목
제 품 명				구 분
원료약품(원자재) 및 그 분량 (성 분 및 배 합 비 율)
성 상(형 상 및 구 조)
제 조 방 법
효 능 · 효 과
용 법 · 용 량
사 용 상 의 주 의 사 항
저장방법 및 유효(사 용)기 간
비 고
약사법시행규칙 제27조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 의약품등의 안전성·유효성 심사를 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 담 당 자 전화번호 식품의약품안전청장 귀하
※ 구비서류 1. 기원 또는 발견 및 개발경위에 관한 자료 2. 구조결정, 물리화학적 성질에 관한 자료 3. 안전성에 관한 자료 4. 독성에 관한 자료					수수료
					식품의약품안전청장이 고시한 금액
5. 약리작용에 관한 자료 6. 임상시험 성적에 관한 자료 7. 외국의 사용현황등에 관한 자료 8. 국내 유사제품과의 비교검토 및 기타 당해 의약품등의 특성에 관한 자료 9. 성능에 관한 자료(의료용구에 한합니다) 10. 전자파장해에 관한 자료(의료용구에 한합니다) 11. 전기·기계적 안전성, 생물학적 안전성, 방사선에 관한 안전성, 기타 안전성에 관한 자료(의료용구에 한합니다)
			210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)

								(뒷 쪽)
이 의뢰서는 아래와 같이 처리됩니다.
의 뢰 인					경 유 기 관	처 리 기 관
						식품의약품안전청
	의 뢰 서						▶		접 수
									▼
									검 토
									▼
									결 재
									▼
	교 부		◀						심사결과통지서