[별지 제17호의2서식]<개정 2000.6.16, 2000.9.8, 2002.1.12> (앞 쪽)
□ 기준 및 시험방법 □ 기준 및 시험방법 변경					심사의뢰서			처리기간
								뒤쪽참조
의뢰인	제조(영업)소의 명 칭		제조업허가(업신고, 수입자)번호
	제조(영업)소의 소재지
	성 명		주민등록번호
제조원	제 조 업 소 명		제 조 국
	소 재 지
심 사 의 뢰 품 목
제 품 명
원료약품 및 그 분량 (의료용구는 원자재 또는 성분 및 분량을 말합니다)
성 상 (의료용구는 형상·구조 및 치수를 말합니다)
제 조 방 법
효능·효과 (의료용구는 성능·사용목적을 말합니다)
용법·용량 (의료용구는 조작방법 또는 사용방법을 말합니다)
포 장 단 위
저장방법 및 사용기간
기 준 및 시 험 방 법
비 고(신 청 근 거)
약사법시행규칙 제27조의2의 규정에 의하여 의약품·의약외품·의료용구 기준 및 시험방법의 심사(변경심사)를 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 담 당 자 전화번호 식품의약품안전청장 귀하
※ 구비서류 식품의약품안전청장이 정하는 서류							수수료
							식품의약품안전청장이 고시한 금액
				210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)

								(뒤 쪽)
이 의뢰서는 아래와 같이 처리됩니다.
의 뢰 인					경 유 기 관	처 리 기 관
						식품의약품안전청
	의 뢰 서						▶		접 수
									▼
									검 토
									▼
									결 재
									▼
	교 부		◀						심사결과통지서