[별지 제18호서식]<개정 2002.11.5> (앞 쪽)
임상시험계획승인신청서							처리기간
							30일
신청인	명 칭 / 성 명
	소 재 지
기 협 약 (의료용구)		제 품 명(코드명)		일반명(코드명)
		제조원 및 소재지
		원료약품 및 그분량(원자재·성분 및 분량)
		성상(형상·구조)
		제 조 방 법
		저장방법 및 사용(유효)기간
임상시험개 요		임상시험 계획의 번호 및 임상시험의 단계
		임상시험의 제목
실시기관		명칭 및 소재지
		연구자의 성명			전화번호
약사법시행규칙 제28조의 규정에 따라 위와 같이 임상시험계획의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 담 당 자 전화번호 식품의약품안전청장 귀하
구비서류 1. 임상시험계획서 2. 약국및의약품등의제조업·수입자와판매업의시설기준령 제3조								수 수 료
								없 음
및 동령시행규칙 제3조 내지 제7조, 제10조 또는 제12조에서 정하는 적합한 시설을 갖추고 있음을 입증하는 자료 3. 자가기준 및 시험방법 4. 안전성·유효성과 관련하여 식품의약품안전청장이 정하여 고시한 자료
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

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이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					처리기관(담당부서)
					식품의약품안전청(의약품안전과)
	신 청 서 작 성					▶	접 수
							▼
							검 토
							▼
							결 재
							▼
	교 부		◀				통 지 서