[별지 제18호의4서식] <신설 2002.11.5>
임상시험종료보고서
보고인	명 칭 / 성 명
	소 재 지
임상 시험계획의 제목
임상 시험계획 승인번호					승 인 일 자
제 품 명(코 드 명)					성분명(코드명)
실시기관		명 칭			전 화 번 호
		소 재 지
최초 피험자 선정일 (임상시험 개시일)
최종 피험자 관찰기간 종료일(임상시험종료일)
참여 피험자 수
예측되지 아니한 중대한 이상약물반응내역의 요약
비 고
약사법시행규칙 제29조제1항제12호의 규정에 따라 위와 같이 임상시험의 종료를 보고합니다. 년 월 일 보 고 자 (서명 또는 인) 담 당 자 전화번호 식품의약품안전청장 귀하
				210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)