[별지 제19호서식] <개정 2002.11.5> (앞 쪽)
임상시험계획변경승인신청서							처리기간
							30일
신청인	명 칭 / 성 명
	소 재 지
임상 시험 계획 승 인 번 호
제 품 명(코드명)				일반명(코드명)
제조원 및 소재지
변 경 항 목		승인받은 사항			변경하고자 하는 사항
약사법시행규칙 제28조의 규정에 따라 위와 같이 임상시험계획변경의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 담 당 자 전화번호 식품의약품안전청장 귀하
구비서류 1. 임상시험계획승인서 2. 임상시험계획서 또는 임상시험변경계획서								수수료
								없 음
3. 안전성·유효성과 관련하여 식품의약품안전청장이 정하여 고시한 자료 4. 그 밖에 변경에 필요한 자료
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

								(뒤 쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					처리기관(담당부서)
					식품의약품안전청(의약품안전과)
	신 청 서 작 성					▶	접 수
							▼
							검 토
							▼
							결 재
							▼
	교 부		◀				통 지 서