[별지 제20호서식]<개정 2002.1.12>
의 약 품 재 심 사 신 청 서							처리기간
							180일
보고자	업허가(수입자)번호
	제조(영업)소의 명칭
	제조(영업)소의소재지
	대 표 자			주민등록번호
제조원	제 조 업 소 명			제 조 국
	소 재 지
재 심 사 제 품 명				재심사기간
허 가 번 호				허가연월일
조사 결과		조 사 기 간 및 조 사 증 례 수
		조사결과의 개요 및 해 석 결 과
생산(수입)실적(출하실적)
약사법 제26조의2 및 약사법시행규칙 제31조제1항의 규정에 따라 위와 같이 의약품의 재심사를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 담 당 자 전화번호 식품의약품안전청장 귀하
※ 구비서류 1. 국내 시판후의 조사결과에 의한 안전성·유효성에 관한 자료 2. 제1호외에 국내·외 부작용 등에 대한 안전성에 관한 보고자료 3. 국내·외 문헌 및 학회정보 등 안전성에 관한 보고자료 4. 국내·외 판매현황 및 외국허가현황에 관한 자료					수수료
					식품의약품안전청장이 고시한 금액

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인						처 리 기 관
						식품의약품안전청
	신 청 서						▶	접 수
								▼
								검 토
								▼
	재 심 사 결 과 통 지 서 교 부		◀					결 재
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))