[별지 제21호서식]<개정 2000.3.3>
제 호
의 약 품 재 심 사 결 과 통 지 서
제조(영업)소의 명칭
제조(영업)소의 소재지
성 명				주민등록번호
제조원	제 조 업 소 명			제 조 국
	소 재 지
심 사 제 품 명
허 가 번 호				허가연월일
원 료 약 품 및 그 분 량
적 합 여 부
시정사항
약사법시행규칙 제31조제2항의 규정에 따라 위와 같이 의약품재심사결과를 통지합니다.
년 월 일
식품의약품안전청장 □
31312-35711일 94.6.17 승인			210㎜×297㎜ (인쇄용지(2급)60g/㎡)