[별지 제24호의3서식]<신설 2000.6.16> (앞 쪽)
제 호
의약외품제조업신고증
제조소의 명칭
제조소의 소재지
대 표 자
약사법 제26조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고하였음을 증명합니다.
년 월 일
지방식품의약품안전청장 □
	210㎜×297㎜ (인쇄용지(특급) 180g/㎡)

(뒤 쪽)
제 조 관리자	성 명			면 허 종 류
	주민등록번호			면허 또는 자격의 종류
변경 및 처분사항 등
연 월 일			내 용