[별지 제34호서식]<개정 2000.6.16, 2002.1.12> (앞 쪽)
제조(수입)관리자승인신청서						처리기간
						7일
신 청 업 종
신청인	성 명			면 허 번 호
	주민등록번호			면허또는자격의종류
	주 소			전 화 번 호
약사법 제29조 및 동법시행규칙 제38조의제4항의 규정에 의하여 위와 같이 생물학적제제·의료용구·의약외품 제조(수입)관리자의 승인을 신청합니다.
년 월 일
신 청 인 (서명 또는 인)
식품의약품안전청장 귀하 지방식품의약품안전청장
※ 구비서류 제조(수입)관리자의 자격을 증명하는 서류					수수료
					식품의약품안전청장이 고시한 금액
			210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.						(뒤 쪽)
신 청 인					경 유 기 관	처 리 기 관
						식품의약품안전청
	신 청 서						▶		접 수
									▼
									검 토
									▼
									결 재
									▼
	교 부		◀						승 인 서