[별지 제36호서식]<개정 2000.6.16> (앞 쪽)
□ 도매업무관리자 □ 제 조 관 리 자 □ 수 입 관 리 자			신 고 서				처리기간
							7일
업 종
제조 (영업) 소의 명 칭					전 화 번 호
제조 (영업) 소의 소재지
도매업무관리 자 또 는 제 조 (수입) 관 리 자	성 명				면허(승인)번호및 면허(자격) 종류
	주민등록번호				본 적 지(호 주)
약사법시행규칙 제38조제6항(제43조제1항)의 규정에 의하여 위와 같이 도매업무관리자·제조(수입)관리자를 신고합니다.
년 월 일
신고인 (서명 또는 인)
지방식품의약품안전청장 귀하 시 · 도 지 사
※ 구비서류 1. 진단서1통							수수료
							1,000원
2. 도매업무관리자·제조(수입)관리자의 자격을 확인할 수 있는 서류 또는 제조관리승인서 3. 허가증·신고증
				210㎜×297㎜ (신문용지 60g/㎡)

								(뒤 쪽)
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인					경 유 기 관	처 리 기 관
						지방식품의약품안전청, 시·도
	신 고 서						▶		접 수
									▼
									검 토
									▼
									기 안 결 재
									▼
	교 부		◀						허가증뒷면기재