[별지 제40호서식]<개정 2000.3.3, 2002.1.12> (앞 면)
멸종위기에 처한 야생동식물			□ 수출 □ 수입 □ 반입	허가신청서			처리기한
							10일
신 청 인	① 성 명				② 상호(명칭)
	③ 소 재 지	(전화 : )
품 목	④ 보 통 명 (제품명)				⑤ 학 명
	⑥ 수 량 (제품의수량)				⑦ 원 산 지
⑧ 용 도 (사용계획)
약사법 제34조의2 및 동법시행규칙 제47조제1항의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신 청 인 (서명 또는 인)
식품의약품안전청장 귀하
구비서류 1. 약사법시행규칙 제47조제1항의 규정된 서류 각1부						수수료
						식품의약품안전청장이 고시한 금액
31312-40211민 94.6.17 승인				210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

(뒷 면) * 작성요령 1. ②, ③란에는 의약품등 수입자 상호와 소재지를 기재합니다. 2. ④란에는 보통명을 완제의약품에 함유된 경우에는 ( )에 제품명도 기재합니다. [예 : 사향 (우황청심원) ] 3. ⑤란은 해당품목의 학명(종명)을 정확하게 라틴어로 기재합니다. 4. ⑥란은 해당품목의 수량을 킬로그램, 그램등 단위로 정확하게 기재하며 완제의약품에 함유된 경우에는 ( )에 완제의약품의 수량도 기재합니다. [예 : 사향 0.005KG (우황청심원 1000환) ] 5. ⑦란은 해당품목의 원산지를 기재합니다. 6. ⑧란은 해당품목 용도와 수입후 도매상·한의원등에 판매하고자 하는 경우에는 ( )에 판매계획을 기재하며 란이 부족한 경우는 별지에 작성하시기 바랍니다.
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					처 리 기 관
					식 품 의 약 품 안 전 청
	신 청 서 작 성											▶		접 수		(민원실)
	▲
														▼
														검 토
														▼
						통 보			◀					결 재