[별지 제42호서식] (앞 면)
한 약 업 사 허 가 신 청 서						처리기간
						25일
신청인	영업소의 명칭			전 화 번 호
	영업소의소재지
	성 명			주민등록번호
약사법 제35조제2항·동법 제37조 및 동법시행규칙 제48조의 규정에 따라 위와 같이 한약업사 허가를 신청합니다.
년 월 일
신 청 인 (서명 또는 인)
(시 · 도지사) 귀하
구비서류 1. 사진(3㎝×4㎝) 2매						수수료
						5,000원
31312-17011민 94.6.17 승인			210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.									(뒷 면)
신 청 인						경 유 기 관						처 리 기 관
												시 · 도 지 사
	신청서 작성												▶		접 수
	▲
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		교													시 설 조 사
															▼
		부													기 안 결 재
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															허 가 증 작 성