[별지 제47호서식]
한 약 업 사 시 험 응 시 원 서
응시번호		사 진 (3cm×4cm)
응시자	성명		주민등록번호
주소	(전화: )
본적	(호주: )
영업예정지역
약사법 제37조제2항의 규정에 따라 위와 같이 응시원서를 제출합니다. 년 월 일 응시자 (서명 또는 인)
구비서류	1. 이력서 1부 2. 약사법시행령 제22조의 규정에 해당하는 학력 및 실무에 종사한 경력을 증명하는 서류 1부 3. 진단서 1부 4. 영업예정지 및 약도	수수료
5,000원
	절		취		선
한 약 업 사 시 험 응 시 표
응시번호		사 진 (3cm×4cm)
성 명		주민등록번호
주 소
국립보건원장 □
31312-26111민 94.6.17 승인	210mm×297mm (인쇄용지(2급) 60g/㎡)