[별지 제48호서식]<개정 1997.5.21, 2002.1.12>						(앞 쪽)
의약품도매상허가신청서						처리기간
						3일
신청인	영 업 종 별
	영업소의 명 칭			전화번호
	영업소의소재지
	창고의 소재지
	성 명			주민등록번호
자본금 또는 자본평가액
도 매 업 무 관리자	성 명			면허 또는 자격의 종류
	주민등록번호
보 관 시 설
약사법 제35조제2항·동법 제37조 및 동법시행규칙 제54조의 규정에 의하여 위와 같이 의약품도매상의 허가를 받고자 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
시·도지사 귀하
※ 구비서류 1. 대표자의 진단서 1부					수수료
					20,000원
2. 삭제 <2002.1.12> 3. 정관 및 등기부등본(법인인 경우에 한함) 4. 법인인 경우 대차대조표(개인인 경우 영업용 자본액 명세서) 5. 운반용 차량등 장비보유현황 6. 기업진단서
31312-17311민 97.4.25 승인			210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.						(뒷 쪽)
신 청 인					경 유 기 관	처 리 기 관
						시 · 도
	신 청 서						▶		접 수
	▲
									▼
		교							시설조사및검토
		부							▼
									결 재
									▼
									허 가 증