[별지 제52호서식]<개정 2000.3.3, 2002.1.12> (앞 면)
국 가 검 정 신 청 서					처 리 기 간
					식품의약품안전청장이 따로 정함
제조소 또 는 영업소	명 칭			전 화 번호
	소재지
제 품 명				포 장 단위
제 조 번 호				제조연월일
검정 신청 수량
약사법 제45조 및 동법시행규칙 제63조의 규정에 따라 위와 같이 국가검정을 신청합니다.
년 월 일
신 청 인 (서명 또는 인)
식품의약품안전청장 귀하
구비서류 1. 자가시험성적서1통 2. 자가시험기록서1통						수수료
						식품의약품안전청장이 고시한 금액
31312-17611일 94.6.17 승인			210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
						(뒷 면)
신 청 인					경 유 기 관	처 리 기 관
						식품의약품안전청
	신 청 서 작 성						▶		접 수
	▲
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		교							검 정
									▼
		부							기 안 결 재
									▼
									국가검정성적서작성