[별지 제54호서식]<개정 2000.3.3, 2002.1.12>						(앞 면)
국 가 검 정 증 지 교 부 신 청 서									처리기간
									즉 시
제조소 또 는 영업소	명 칭				전화번호
	소 재 지
	대 표 자
교 부 신 청 내 용	증지종별	색 형			증지수량
	증지수량	명 칭			국검번호
	제 제	포장단위			수 량
약사법시행규칙 제66조의 규정에 따라 위와 같이 국가검정증지 교부를 신청합니다.
년 월 일
신 청 인 (서명 또는 인)
식품의약품안전청장 귀하
구비서류 1. 국가검정성적서 사본							수수료
							식품의약품안전청장이 고시한 금액
31312-18011민 94.6.17 승인				210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
						(뒷 면)
신 청 인					경 유 기 관	처 리 기 관
					해 당 시·도	식품의약품안전청
	신 청 서 작 성						▶		접 수
	▲
									▼
		교							검 토
									▼
		부							기 안 결 재
									▼
									증 지 교 부