[별지 제57호서식]<개정 2000.3.3> (앞면)
□ 면 허 증 □ 허 가 증 □ 등 록 증			갱 신 신 청 서				처리기간
							14일
신청인	업종 및 명칭				전 화 번 호
	소재지또는주소
	성 명				주민등록번호
	본적지(호주)
면허·허가·등록번호					연 월 일
갱신받고자하는사항
신 청 사 유
약사법 제71조의2 및 동법시행규칙 제81조의 규정에 따라 위와 같이 면허증·허가증·등록증의 갱신을 신청합니다.
년 월 일
신 청 인 (서명 또는 인)
보 건 복 지 부 장 관 식품 의약품 안전 청 장 귀하 지방식품의약품안전청장 시 · 도 지 사 시장 · 군수 · 구청장
구비서류 1. 갱신받고자 하는 면허증·허가증·등록증							수수료
							없 음
2. 약사면허증·한약사면허증·약국개설등록증 및 의약품 도매상의 허가증을 갱신하고자 하는 경우에는 그 신청인(법인의 경우에는 대표자를 말합니다)의 가로 3㎝ 세로 4㎝의 탈모 정면 상반신 2매 3. 삭제 <2000.3.3>
31312-25611민 94.6.17 승인				210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.							(뒷면)
신청인						경유기관		처리기관
								보건복지부장관, 식품의약품안전청, 지방식품의약품안전청, 시·도, 시군
	신청서작성								▶	접 수
	▲
		교부								▼
										검 토
										▼
										기 안 결 재
										▼
										면허증등작성