[별지 제58호서식] (앞 면)
약 국 등 록 사 항 변 경 신 청 서									처리기간
									3일
신청인	약국의 명칭					전 화 번 호
	약국의소재지
	성 명					주민등록번호
변 경 사 항
항 목		이미 등록된 사항		변경등록신청사항			사 유
약 국 의 명 칭
약 국 의 소 재 지
약사법시행규칙 제82조제1항의 규정에 따라 위와 같이 약국등록사항의 변경을 신청합니다.
년 월 일
신 청 인 (서명 또는 인)
(시장·군수) 귀하
구비서류 등록증								수수료
								5,000원
31312-36911민 94.6.17 승인					210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
							(뒷면)
신청인						경유기관		처리기관
								시장ㆍ군수
	신청서작성									▶	접수
	▲
		교부									▼
											1. 검토 2. 소재지 변경의 경우 시설조사
											▼
											기안결재
											▼
											등록증뒷면기재