[별지 제59호서식]<개정 2000.3.3, 2002.1.12> (앞 면)
□의 약 품 판 매 업 □의약품등의제조업							허가사항변경허가신청서							처 리 기 간
														가. 의약품 판매업 : 3일 나. 의약품등제조업 : 15일
신청인			제조(영업)소의 명칭										전 화 번 호
			제조(영업)소의소재지
			성 명										주민등록번호
변 경 내 용
항 목				허가받은 사항							변경허가신청사항				사 유
약사법시행규칙 제83조제1항의 규정에 따라 위와 같이 의약품등의 제조업 및 의약품판매업의 허가사항의 변경허가를 받고자 신청합니다.
년 월 일
신 청 인 (서명 또는 인) 담 당 자
		식품의약품안전청장 지방식품의약품안전청장 시 · 도 지 사 시 장 · 군수·구청장
									귀하
구비서류 1. 허가증 2. 근거서류																수수료
																뒤쪽 참조
31312-19911민 94.6.17 승인												210㎜×297㎜ (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.								(뒷 면)
신 청 인					경 유 기 관			처 리 기 관
					해당 지방식품의 약품안전청			식품의약품안전청, 지방식품의약품 안전청, 시·도, 시·군
	신 청 서 작 성								▶		접 수
	▲
													▼
						시 설 조 사	◀				시설조사지시
		교											▼
										시설조사 및 검토완료
		부
													▼
												기 안 결 재
													▼
												허가증뒷면기재
수수료:의약품판매업의 경우 1,000원, 의약품등제조업의 경우 식품의약품안전청장이 고시한 금액