[별지 제61호서식]<개정 2000.3.3, 2002.1.12> (앞 면)
의약품등			□ 제 조 □ 수 입			처 리 기 간
						가. 공정서품목 : 10일 나. 고시품목 또는 기허가품목 : 20일 다. 안전성 유효성에 대한 별도의 심사를 요하는 경우 : 가항 또는 나항 처리일에 90일 추가
품목허가사항변경허가신청서
신청인	제조(영업)소의 명 칭						전 화 번 호
	제조(영업)소의소재지
	성 명						주민등록번호
	변 경 신 청 제 품 명
변 경 내 용
항 목		허가받은 사항			변경허가신청사항			사 유
약사법시행규칙 제83조제1항의 규정에 따라 위와 같이 의약품등 제조(수입)품목 허가사항 변경허가를 신청합니다.
년 월 일
신 청 인 (서명 또는 인) 담 당 자
식품 의약품 안전 청 장 귀하 지방식품의약품안전청장
구비서류 1. 변경대비표(변경사유포함) 2. 근거서류 2. 근거서류									수수료
									식품의약품안전청장이 고시한 금액
31312-34211일 94.6.17 승인						210㎜×297㎜ (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.							(뒷면)
신 청 인						경 유 기 관		처 리 기 관
								식품의약품안전청, 지방식품의약품안전청
	신 청 서 작 성									▶	접 수
	▲
		통보									▼
											검 토
											▼
											기 안 결 재
											▼
											허가증뒷면기재