[별표 제62호서식]<개정 2000.6.16> (앞 면)
□약 국 □의 약 품 판 매 업 □의약품등의 제조업								□폐 업 □휴 업 □재 개			신고서				처리기간
															7일
신 고 인			성 명									주민등록번호
□약 국 □제조소 □영업소			명 칭									전 화 번 호
			소 재 지
			폐 업 연 월 일
			휴업 예정 기간
			재 개 연 월 일
약사법시행규칙 제84조제1항의 규정에 따라 위와 같이 약국 · 의약품판매업 · 의약품등의 제조업의 폐업 · 휴업 · 재개를 신고합니다.
년 월 일
신 고 인 (서명 또는 인)
		식품 의약품 안전 청 장 지방식품의약품안전청장 시 · 도 지 사 시 장 · 군수·구청장
							귀하
구비서류 1. 등록증·허가증 또는 신고증 2. 의약품등 제조업의 폐업인 경우 전품목의 허가증 및 신고필증 3. 휴업의 경우 휴업사유서														수수료
														없 음
31312-25411민 94.6.17 승인										210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
							(뒷면)
신청인						경유기관		처리기관
						해 당 시·도		식품의약품안전청, 지방식품의약품안전청, 시·도, 시·군
	신 고 인								▶		접 수
	▲
		교부									▼
											검 토
											▼
											기 안 결 재
											▼
											등록증, 허가증, 신고증 뒷 면 기 재