[별지 제64호서식]<개정 2000.6.16, 2002.1.12> (앞 쪽)
□ 제 조 □ 수 입 □ 도매업무				관리자변경신고서					처리기간
									7일
신고인	업 종
	제조(영 업)소의 명칭						전 화 번 호
	제조(영업)소의소재지
	성 명					주 민 등 록 번 호
신규제조 (수 입), 도매업무 관 리 자		성 명				면 허 번 호
		주민등록번호				면허또는자격의종류
		본적지(호주)
종전제조 (수 입), 도매업무 관 리 자		성 명
		주민등록번호
약사법시행규칙 제84조제2항 및 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 제조(수입), 도매업무관리자의 변경을 신고합니다.
년 월 일
신 고 인 (서명 또는 인)
지방식품의약품청장 귀하 시 · 도 지 사
※ 구비서류 1. 신규제조(수입)관리자의 진단서 1통								수수료
								뒤쪽 참조
2. 신규제조(수입)관리자의 자격을 확인할 수 있는 서류 또는 제조(수입)관리자승인서 3. 제조업 허가증 또는 신고증
31312-19811민 97.4.25 승인					210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.									(뒷 쪽)
신 고 인						경 유 기 관						처 리 기 관
												지방식품의약품안전청, 시·도
	신 고 서													▶	접 수
															▼
															검 토
															▼
															결 재
															▼
	교 부		◀												제조업 허가증 또는 신고증
수수료 : 도매업무관리자의 경우 1,000원, 제조(수입)관리자의 경우 식품의약품안전청장이 고시한 금액