[별지 제65호서식]<개정 2000.6.16> (앞 쪽)
□ 제조관리자 □ 수입관리자 □ 도매업무관리자			폐지신고서					처리기간
								5일
신 고 인	명 칭				전화번호
	소 재 지
□ 제조관리자 □ 수입관리자 □ 도매업무 관 리 자	성 명				면 허 종 류
	주민등록번호				면허 또는 자격의 종류
	폐지연월일
	폐 지 사 유
약사법시행규칙 제84조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 제조(수입)관리자, 도매업무관리자를 폐지하였음을 신고합니다.
년 월 일
신고인 (서명 또는 인)
지방식품의약품안전청장 시·도지사 귀하
※ 구비서류 : 허가증 또는 신고증							수수료
							없 음
				210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.							(뒤 쪽)
신 고 인					경 유 기 관				처 리 기 관
									지방식품의약품안전청, 시·도,
	신 고 서										▶	접 수
												▼
												검 토
												▼
												결 재