[별지 제65호의2서식] <신설 2002.1.12>
의약품 공급내역 현황
의료기관 ·약국명	제품명, 바코드 번호	규 격	수 량	공급일자	공급가	단 가	비고
약사법시행규칙 제84조의2의 규정에 의하여 의약품 공급내역을 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 공급자명: 대 표 자: (인)
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))