[별지 제66호서식]<개정 2000.3.3> (앞 면)
약 사 감 시 원 증
	사진 (3cm×4cm)
(성명)
(소속기관 명칭)
31312-18411일 94.6.17 승인		53mm×85mm (인쇄용지(특급) 180g/㎡)

(뒷 면)
소 속 직 위 성 명 주민등록번호 위의 사람은 약사감시원임을 증명합니다.
년 월 일
			식품 의약품 안전 청 장 지방식품의약품안전청장 시 · 도 지 사 시장 · 군수 · 구청장				□
이 증을 주우신 분은 가까운 우체통에 넣어 주시기 바랍니다.