[별지 제67호서식]
수 거 증 No.
제조소(영업소)명 소재지 대표자 수거품목명세
순위	제품명	제조번호	제조일자		규격	수량	비고
약사법 제64조제1항의 규정에 따라 위와 같이 수거합니다. 년 월 일 수거자 성명 (인)
31312-18521일 '94.6.17 승인				210mm×148mm 신문용지 54g/㎡