[별지 제68호서식]<개정 1996.7.19> (앞 면)
□ 약 사 □ 한약사			면 허 증 재 교 부 신 청 서					처리기간
								7일
								사 진 (3㎝×4㎝)
신청인	성 명	(한 글) (한 자)
	주민등록번호			전화번호
	주 소
면 허 번 호					면허연월일
신 청 사 유
약사법시행규칙 제93조제1항의 규정에 따라 위와 같이 면허증의 재교부를 신청합니다.
년 월 일
신 청 인 (서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
구비서류									수 수 료
1. 면허증이 못쓰게 되었거나 면허증의 기재사항 변경으로 인한 경우에는 그 면허증
									2,000 원
2. 면허증을 잃어버린 경우에는 그 분실사유서 3. 사진 (3㎝×4㎝) 2매 4. 기타 필요한 서류
31312-37311민 94.6.17 승인						210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
							(뒷면)
신 청 인					경 유 기 관			처 리 기 관
								보 건 복 지 부
	신 청 서 작 성									▶	접 수
	▲
		교부									▼
											검 토
											▼
											기 안 결 재
											▼
											약사 또는 한약사 면허증 작성