[별지 제69호서식]<개정 2000.6.16, 2002.1.12> (앞 쪽)
□ 등록증 □ 허가증 □ 신고필증 □ 신고증			재교부 신청서						처리기간
									7일
신청인	명 칭				전 화 번 호
	소 재 지
	성 명				주민등록번호
업 종 구 분				등록·신고·허가번호
재교부받고자 하는 사항
신 청 사 유
약사법시행규칙 제93조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 등록증·허가증 신고필증·신고증 재교부를 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인) 담당자
식품의약품안전청장 지방식품의약품안전청장 귀하 시·도지사 시장·군수·구청장
※ 구비서류									수 수 료
1. 못쓰게 되었거나 등록증 등의 기재사항 변경으로 인한 경우에는 그 등록증 등 2. 등록증 등을 잃어버린 경우에는 그 분실사유서 3. 의약품판매업자의 경우에는 사진(3㎝×4㎝) 2매									뒤쪽 참조(신고필증의 경우에는 없음)
						210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.										(뒤 쪽)
신 청 인						경 유 기 관					처 리 기 관
											식품의약품안전청, 지방식품의약품안전청, 시 · 도, 시·군·구
	신 청 서											▶		접 수
														▼
														검 토
														▼
														결 재
														▼
	교 부		◀											등 록 증 등
수수료 : 등록증의 경우 2,000원, 허가증·신고증의 경우 식품의약품안전청장이 고시한 금액