[별지 제70호서식]<개정 1996.7.19> (앞 면)
□ 약 사 □ 한약사			□ 사 망 □ 실 종	신고서					처리기간
									즉 시
신 고 대상자	성 명					면 허 번 호
	주민등록번호
	주 소
사망(실종)연월일
약사법시행규칙 제94조제4항의 규정에 따라 위와 같이 사망(실종)하였음을 신고합니다.
년 월 일
신고인 성 명 (서명 또는 인) 주민등록번호 주 소 전 화 번 호
보건복지부장관 귀하
구비서류								수 수 료
1. 면허증								없 음
2. 사망진단서(실종의 경우에는 실종신고에 관한 확정판결문) 또는 사망을 증명하는 호적초본
31312-37511민 94.6.17 승인					210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
							(뒷면)
신 청 인					경 유 기 관			처 리 기 관
								보 건 복 지 부
	신 청 서 작 성									▶	접 수
	▲
		교부									▼
											검 토
											▼
											기 안 결 재