[별지 제71호서식]<개정 1996.7.19> (앞 면)
□ 약 사 □ 한약사			면 허 증 재 부 여 신 청 서					처 리 기 간
								14일
								사 진 (3㎝×4㎝)
신청인	성 명	(한 글) (한 자)
	주민등록번호			전화번호
	주 소
면 허 번 호					면허연월일
면 허 취 소 사 유
약사법시행규칙 제95조제1항의 규정에 따라 위와 같이 약사 또는 한약사면허증의 재부여를 신청합니다.
년 월 일
신 청 인 (서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
구 비 서 류									수 수 료
									2,000 원
1. 면허취소 원인이 된 사유가 소멸한 것으로 인정될 수 있는 서류
2. 사진 (3㎝×4㎝) 2매
31312-37611민 94.6.17 승인						210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
							(뒷면)
신 청 인					경 유 기 관			처 리 기 관
								보 건 복 지 부
	신 청 서 작 성									▶	접 수
	▲
		교부									▼
											검 토
											▼
											기 안 결 재
											▼
											약사면허증작성