[별지 제74호서식]<개정 1996.7.19>
제 호
한 약 조 제 자 격 증
성 명 주민 등록 번호 약사 면허 번호 시험합격연월일
법률 제4731호 약사법중 개정법률 부칙 제4조제1항의 규정에 의한 한약조제시험에 합격하여 한약조제 자격이 있음을 증명합니다.
년 월 일
보 건 복 지 부 장 관 □
31312-40511일 94.6.17 승인	210㎜×297㎜ (인쇄용지(특급) 120g/㎡)