[별지 제78호서식] <신설 2002.1.12.> (앞 쪽)
의약품유통관리기준실시상황평가신청서									처리기간
									60일
신청인	성 명			주민등록번호
	업 소 명			허 가 번 호
	소 재 지
공급관리책임자				주민등록번호
품질관리책임자				주민등록번호
업소현황	종 업 원	전종업원	공급업무 종사자		품질ㆍ위생관리업무종사자			기타종사자
		명	명		명			명
	건 물	대지	㎡		건 평		㎡
		건물규모 및 구 조
		완 공 연 월 일
약사법시행규칙 별표 4의6 의약품유통관리기준 제7호의 규정에 따라 의약품유통관리기준 실시상황평가를 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
식품의약품안전청장 귀하
※ 구비서류 : 뒤쪽 참조								수수료
								없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)
※ 구비서류 1. 의약품유통관리기준 실시상황 자체평가표 2. 의약품도매상의 운영조직 가. 의약품 관리책임 및 운영상황 나. 의약품의 공급관리조직 및 운영상황 다. 종업원 현황 라. 우수의약품유통관리기준 교육 실시상황 3. 보관장소의 시설 내역 가. 보관장소 및 영업소의 평면도(보관장소ㆍ영업소ㆍ그 밖의 필요한 부대시설의 명칭과 출입문 및 복도 등을 표시한 1/100실측 평면도면) 나. 기구ㆍ기계 및 장치의 설치여부 및 위치를 표시한 계통도 및 기구ㆍ기계 및 장치의 내역 다. 지정의약품 보관시설 및 장치 내역 4. 공급관리 현황 가. 입고·보관·출고 및 운송업무 흐름도 및 실시현황 나. 지정의약품 입고·보관·출고 및 운송업무 흐름도 및 실시현황 5. 품질 및 위생관리 현황 가. 품질관리규정 이행현황 나. 환경위생관리 이행현황(작업소 및 작업자의 위생관리기준 포함) 다. 불만처리 조직 및 현황 6. 도매상이 제정한 시설 및 설비관리기준서, 공급관리기준서, 품질 및 환경위생관리기준서 등
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				경유기관				처리기관
				한국의약품도매협회				식품의약품안전청
	신청서작성									▶	접수
											▼
											검토완료
						서류검토				▶
											▼
											실태조사
											▼
	증명서교부	◀									판정