[별지 제11호의3서식(1)(제52조의2)]<개정 2000.8.4> (앞 면)
변상금사전통지서
대 상 자	①성 명								②주민등록번호
	③주 소									④전화번호
⑤부과내용
재 산 의 표 시						점유면적(㎡)		부과기간			변 상 금 (예상) (원)				비 고
소 재 지		지 목			지적(㎡)
국유재산법시행규칙 제52조의2의 규정에 의하여 귀하가 대부 또는 사용·수익허가 등을 받지 아니하고 점유·사용하고 있는 국유재산에 대한 변상금부과내용을 위와같이 사전에 통지하오니, 통지내용에 이의가 있거나 변상금을 분할납부하고자 할 경우에는 년 월 일까지 붙임의 서식에 의하여 의견서 및 신청서를 제출하여 주시고, 아울러 당해 국유재산을 계속 점유·사용하고자 할 경우에는 대부 또는 사용·수익허가를 신청하여 향후 불이익을 받지 아니하도록 하시기 바랍니다. 만약, 위 기일내에 별도의 의견이 없으면 위의 통지내용에 동의한 것으로 간주하여 변상금을 부과고지하게 됨을 알려드립니다. 붙임 : 1. 변상금 사전통지에 대한 의견서 1부. 2. 변상금 분할납부신청서 1부. 년 월 일 처분청 귀하
22224-02911 민 96.12.18 승인												210㎜ ×297㎜ 일반용지 60g/㎡

(뒷 면)
※ 변상금 : 국유재산법시행령 제26조제1항 내지 제3항·제5항, 제27조의2의 및 별표의 규정에 의하여 산정한 대부료 또는 사용료의 100분의 120 상당액에 그 재산을 점유한 기간을 곱한 금액
처 리 기 관					점 유 · 사 용 자
관리청 및 권한의 위임·위탁을 받은자 (특별시장·광역시장·도지사·한국자산관리공사·한국토지공사)
	변상금 사전통지	발 송		→		의견서 또는 분할납부 신청서 작성
	변상금 부과고지	←	제 출

[별지 제11호의3서식(2)(제52조의2)]<신설 1997.2.17>
변상금 사전통지에 대한 의견서 변상금 사전통지서의 내용에 잘못이 있거나 의견이 있어 국유재산법시행규칙 제52조의2제2항의 규정에 의거 아래와 같이 의견을 제출합니다.
항 목	통 지 내 용	의 견
<기타의견>
년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
22224-03011 민 96.12.18 승인			210㎜ ×297㎜ (일반용지 60g/㎡)