[별지 제13호서식(제55조)]
은닉(망실)국유재산신고서 (후면의 기재요령을 참고하여 작성할 것) (신고인 19 년 월 일 시 분)
1. 신고인		접수번호 제 호
성 명 ①	( )	주민등록번호 ②
주 소 ③
2.신고재산
소 재 지 ④
공부상지목 ⑤		사실상지목 ⑥
지 적 ⑦	평(정)
소유자성명 ⑧
소유자주소 ⑨
재산현황(약술) ⑩
	3. 은닉(망실)경위 ⑪
	가. 귀속재산(일본인재산)을 불법으로 개인명의로 등기한 경우 나. 사변, 화재 등으로 공부(등기부, 지적공부)가 멸실됨을 기화로 불법부당하게 개인명의로 등기한 경우 다. 부정한 방법으로 농지분배를 받았거나 받은 것처럼 위장한 경우 라. 상속인이 없거나 실종되어 이해 관계인이 없는 경우 마. 법령에 위반하여 개인명의로 등기한 경우 바. 기 타
4. 제시할 수 있는 근거 ⑫ 가. 서 류 증 나. 증 인 명 다. 기 타
	신 고 접 수 증 (신고일 : 19 년 월 일 시 분)
	접수번호 제 호
신 고 자		주민등록번호
신고재산소재지		지 적
	19 . . .
귀하 장		직인
2213-01-23A 77. 8. 1 승인	190㎜×268㎜ (인쇄용지 2급 60g/㎡)

※ 신고시 유의사항

1. 이 신고서를 작성하여 신고대상 재산소재지의 지방국세청 및 세무서 또는 시·구·군청에 신고하십시오.

2. 신고에 따른 보상금 지급액·지급시기와 지급방법에 대하여는 관계관에게 문의하십시오.

3. 신고재산의 국유화가 확정되어 보상금수령통지가 있을 때에는 반드시 이 신고 접수증·주민등록증과 인장을 지참하십시오.

4. 신고재산의 필기수가 많은 경우에는 신고재산의 목록과 재산현황을 별지로 작성·첨부할 수 있읍니다.

※ 신고서 기재요령

① 신고인의 성명을 한글로 기재하고 (    )안에는 한문으로 기재한다.

② 주민등록번호를 기재한다.

③ 신고인의 현재 주민등록지를 기재한다.

④ 신고재산의 소재지를 기재하되 지번까지 자세히 기재하고 속칭(예:바위고개등)이 있는 경우에는 속칭도 기재한다.

⑤ 등기부가 지적공부상이 지목을 기재하되, 정확히 알지 못하는 경우에는 기재를 생략할 수 있다.

⑥ 신고재산의 현재지목을 전·답·대지등으로 기재한다.

⑦ 평수를 정확히 기재하되, 정확한 평수를 모를 때에는 대략적인 평수를 기재한다.

(임야의 경우에는 정으로 기재한다)

⑧⑨ 신고재산이 현 소유자의 성명 주소를 기재한다.

⑩ 신고재산이 현재 사용되고 있는 상태를 대략 기재한다.

⑪ 신고재산이 은닉된 경위에 알맞는 항에 ○표를 한다. 기타에 해당하는 경우에는 그 경우를 대략 기재한다.

⑫ 신고재산이 은닉된 것을 증명하는 서류가 있거나 증인이 있는 경우에는 해당항에 제시할 수 있는 근거의 수량(또한 인원)을 기재한다.

기타에 해당하는 경우에는 근거의 종류와 수량을 기재한다.