[제1호]<개정 1996.12.31>
○ ○ 경 찰 서 제 호 년 월 일 수신 지방검찰청 검사장 제목 범죄보고 다음 사람에 대한 피의사건을 수사중에 있으므로 우선 보고합니다.
성 명
주민등록번호	( 세)
직 업
주 거	( 통 반)
본 적
범 죄 사 실
○ ○ 경찰서 사법경찰관 (인)
23231-70111일 96.12.27.승인		210㎜×297㎜ (신문용지54g/㎡)