[제10호의4] <신설 1996.12.31>
확 인 서 성 명: ( ) 주민등록번호: ( 세) 주 거: 본인은 . . . : 경 에서 체포·긴급체포· 현행범인체포·구속되면서 범죄사실의 요지, 체포·긴급체포·현 행범인체포·구속의 이유와 변호인을 선임할 수 있음을 고지받고 변명의 기회가 주어졌음을 확인합니다. . . . 위 확인자 (인)
위 피의자를 체포·긴급체포·현행범인체포·구속하면서 위와 같이 고지하고 변명의 기회를 주었음(변명의 기회를 주었으나 정 당한 이유없이 서명날인을 거부함) . . . ○○ 경찰서 사법경찰관(리) (인)
23231-71311일 96.12.27.승인	210㎜×297㎜ (신문용지54g/㎡)