[제22호]<개정 1996.12.31.> 체 포·구 속 인 접 견 부
(앞면)
유 치 인 성 명
접견신청자	성명
	주거
유치인과의관계
접 견 일 시		년 월 일		년 월 일	년 월 일	년 월 일
담 화 의 요 지
비 고
입 회 관
23231-71711비 96.12.27.승인			210㎜×297㎜ (신문용지54g/㎡)

(뒷면)
년 월 일	년 월 일	년 월 일		년 월 일	년 월 일
23231-71711비 96.12.27.승인			210㎜×297㎜ (신문용지54g/㎡)