[제23호]<개정 1996.12.31> 체 포·구 속 인 교 통 부
(앞면)
유 치 인 성 명
접견신청자	성명
	주거
유치인과의관계
수 발 의 구 별
교 통 일 시		년 월 일	년 월 일		년 월 일	년 월 일
서신내용의 요지
비 고
취 급 자
23231-71811비 96.12.27.승인				210㎜×297㎜ 신문용지54g/㎡

(뒷면)
년 월 일	년 월 일	년 월 일		년 월 일	년 월 일
23231-71811비 96.12.27.승인			210㎜×297㎜ (신문용지54g/㎡)