[제25호]<개정 1996.12.31>
체 포·구 속 인 수 진 부
(앞면)
유 치 인 성 명
진단의사의성명
수 진 의 원 인
수 진 일 시	년 월 일	년 월 일		년 월 일	년 월 일
진 단 의 결 과
비 고
입 회 관
23231-72011비 96.12.27.승인			210㎜×297㎜ (신문용지54g/㎡)

(뒷면)
년 월 일	년 월 일	년 월 일		년 월 일	년 월 일
23231-72011비 96.12.27.승인			210㎜×297㎜ (신문용지54g/㎡)