[별지 제52호의2서식] <개정 1998.7.3>
○ ○ ○ ○ 경 찰 서 제 호 년 월 일 수 신 경찰서장 참 조 과장 제 목 응급조치보고서
행위자	①성 명	( )
	②주민등록번호	( 세)
	③직 업
	④주 거
	⑤피해자와의 관계
	⑥가 정 상 황	성 명: 주 거: 행위자와의 관계: 행위자의( )
⑦죄 명
⑧범 죄 사 실 요 지
⑨피 해 자
⑩신 고 자
위 사람에 대한 피의사건에 관하여 신고를 받고 즉시 현 장에 임하여 다음과 같은 응급조치를 취하였음을 보고합니다.
□폭력행위의 제지 및 범죄수사 □피해자를 가정폭력관련상담소 또는 보호시설에 인도(피해자가 동 의함) □피해자를 의료기관에 인도하여 긴급치료를 받게 함 □폭력행위의 재발시 사법경찰관이 검사에게 다음과 같은 임시조치를 신청할 수 있음을 행위자에게 통보 ·피해자 또는 가정구성원의 주거 또는 점유하는 방실로부터 퇴거 등격리 ·피해자의 주거, 직장등에서 100미터 이내의 접근금지
과 계 ○○○○경찰서 파 출 소 사법경찰관(리) (인)
23231-82811보 98.6.25.승인			210㎜×297㎜ (신문용지54g/㎡)