[별지 제52호의3서식] <개정 1998.7.3>
○ ○ ○ ○ 경 찰 서 제 호 년 월 일 수 신 지방검찰청 발신 경찰서 제 목 임시조치신청 사법경찰관 (인) 다음 사람에 대한 피의사건에 관하여 다음 과 같은 임시조치를 청구하여 주시기 바랍니다. □ 피해자 또는 가정구성원의 주거 또는 점유하는 방실로부터 퇴거등 격리 □ 피해자의 주거, 직장등에서 100미터 이내의 접근금지
행위자	①성 명		( )
	②주민등록번호		( 세)
	③직 업
	④주 거
⑤변 호 인
피해자	⑥성 명
	⑦주 거
	⑧직 장
⑨범죄사실 및 임시조치 를 필요로 하는 사유
○ ○ ○ ○ 검 찰 청 제 호 년 월 일 수 신 법원 지원 제 목 임시조치청구 위와 같이 신청이 있는 바, 그 사유가 상당하다고 인정되므 로 임시조치를 청구합니다. ○ ○ 지방검찰청 검 사 (인)
⑧기각취지 및 이유
23231-82911일 98.6.25.승인				210㎜×297㎜ (신문용지54g/㎡)