[제55호]<개정 1994.12.31>
경 찰 서 제 호 년 월 일 수 신 지방검찰청 제 목 추송 다음과 같이 추송합니다.
피 의 자
죄 명
송치연월일	년 월 일
사 건 번 호
추송서류 및 증 거 품
비 고
경찰서 사법경찰관 (인)
2303--1--125B 1975.8.30.승인		210㎜×297㎜ 신문용지54g/㎡