[별지 제59호의4서식] <개정 1998.7.3>
확 인 서 피의자: 성 명 주민등록번호 주 거 본인 . . . : 경 에서 체포·긴급체포·현행범인체포된 후 사법경찰관으로부터 판사의 심문 을 신청할 수 있음을 고지받았으며, 구속영장 신청시 판사의 심문을
[	신 청( ) 불신청( )	]	한다는 의사표시를 하였기에 확인합니다.
. . . 위 확인인 (인)
위 피의자를 체포·긴급체포·현행범인체포한 후 피의자에게 위와 같 이 판사의 심문을 신청할 수 있음을 고지하였음(고지하였으나 정당한 이유없이 서명날인을 거부함). ○ ○경찰서 사법경찰관 (인)
23231-82511일 98.2.25.승인				210㎜×297㎜ (신문용지54g/㎡)