[제65호]<개정 1996.12.31>
피 의 자 신 문 조 서 아래 피의자에 대한 피의사건에 관하여 년 월 일 경찰서에서 사법경찰관 는(은) 사법경찰리 를(을) 참여하게 하고 피의자에게 피의사건의 요지를 설명한 후 형사소송법 제200조 제2항의 규정에 의하여 진술을 거부할 수 있는 권리가 있음을 알려준 즉, 신문에 따라 임의로 진술하겠다고 하므로 다음과 같이 신문하다.
문	답
성 명	(한자 : )
주 민 등 록 번 호	( 세)
직 업	(전화 : )
주 거	(전화 : )
본 적
전 과 · 및 검 찰 처 분 관 계
상 훈 · 연 금 관 계
23231-76011일 96.12.27.승인		210㎜×297㎜ (신문용지54g/㎡)